尖锐湿疣治疗方法 尖锐湿疣是我们日常生活中常见的比较典型的一种性病,近几年来,随着人们生活水平的快速提高,其发病率也越来越高。当尖锐湿疣发生以后,对于患者的身心健康以及患者的亲朋好友等造成的伤害都是很大的,因此,尖锐湿疣患者都在平时积极的认识尖锐湿疣的相关治疗方法。保定市第五医院石造计 治疗尖锐湿疣的方法: ------------------------------------------------------------ 第一、药物治疗、微波治疗。在尖锐湿疣的治疗中,药物治疗一般都是需要的。药物治疗用于较小的损害。微波治疗是近几年代来刚兴起的治疗方法。它的治疗原理是利用微波的高频震动,使疣体内部水分蒸发,坏死脱落。特点是疣体破坏彻底,不易复发,但是创面恢复较慢,容易继发感染。这种治疗适用于治疗疣体较大的,散在、孤立的的尖锐湿疣。 第二、西药治疗。在西医方面主要用阿昔洛韦、泛昔洛韦及激光物理疗法是公认的疗效较好的方法,但这些治疗方法只是暂时控制,即不能清除体内及神经节细胞核内的病毒,也不能解决于临床感染及治疗后残留的病毒,所以复发率很高。 第三、药物治疗给患者带来的痛苦要比物理治疗小一些。物理治疗在临床上用得最多的为激光治疗,激光治疗术前要注射麻药,治疗时用高能激光束烧焦疣体,使其碳化,数天后焦化疣体脱落。因外阴部神经丰富,患者通常要忍受比较强烈的疼痛;相对于激光治疗,药物治疗所带来的痛苦要小得多,大多为轻微的不适感,有些患者会在上药时感到疼痛和发痒的感觉,通常比较轻微。 尖锐湿疣的传染途径: ------------------------------------------------------------ 1、性生活混乱,存在不洁的性接触。当今社会欲望和诱惑急速膨胀,一夜情、不洁婚外情等情况充斥其中,先不要说这类做法违反着人伦道德。当事人还要承受着健康的代价,尖锐湿疣就是其中的一种。专家介绍,临床上很多人被感染尖锐湿疣就是由于长期存在着不良的生活作风和不洁的性接触所造成的。 2、无意间接触到尖锐湿疣病毒。患者由于平常的不注意,无意间接触了带有尖锐湿疣病毒的物体,如尖锐湿疣患者的内裤、毛巾等个人用品后,导致尖锐湿疣的发生。此外,大家去浴池时也应该多多注意卫生,浴池等公共场所也是尖锐湿疣接触性传染的高发场所。 3、母婴感染。如果孕妇患上了尖锐湿疣,很有可能把病情传染给胎儿。因此,北京皮肤病医院专家提醒尖锐湿疣孕妇应多加注意,为了避免分娩时感染胎儿,可以选择剖宫产。 尖锐湿疣的日常护理: ------------------------------------------------------------ 第一、尖锐湿疣并不是难以启齿的疾病,患了性病也没必要心绪烦躁,心情沉重。及早就诊、及早治疗才是正确的解决方法,患者千万不要等到湿疣逐渐长大,妨碍了生理功能时才见医生。就诊时要做外阴、阴道、宫颈的全面检查。 第二、饮食需要改变,以增强免疫力,避免常常感染霉菌,应少吃淀粉类、糖类以及刺激性的食物如酒、辣椒等,多吃蔬菜水果类,水分要充足。感染尖锐湿疣多吃菌类食物,可以增强免疫力。 第三、尖锐湿疣的发病原因有很多,除了自身因素外,还可能与患者存在其他性传播疾病有关,因而在治疗尖锐湿疣时应全面检查性传播疾病,若有其他性传播疾病要及时进行尖锐湿疣的治疗。
尖锐湿疣的最新治疗方法首先尖锐湿疣的要到正规公立医院皮肤科确诊,不要自行对照图片或到私人诊所妄下诊断,以免误诊。尖锐湿疣是一类传染性强,复发率高的病毒性皮肤病,龟头、阴茎、肛周、女性外阴的湿疣需要6个月正规治疗,尿道、阴道、子宫颈、肛管内等特殊部位需要8个月正规治疗,才能达到临床治愈。不要轻信“一次治愈,永不复发”等夸大其词的医疗广告。什么才是正规有效的治疗呢,包含以下三阶段:一、去除肉眼可见湿疣:可采用激光、微波凝固、冷冻、电刀等物理方法;二、去除肉眼不可见的隐性湿疣:实验证明在尖锐湿疣扩大2cm直径的健康皮肤范围内,仍有潜伏病毒的存在,这也是尖锐湿疣高复发的原因所在,怎样去除这些潜伏病毒,是治疗尖锐湿疣的关键。目前光动力治疗是最有效、安全的治疗方法。每周一次连续4—6次,可杀灭潜伏病毒。三、免疫调节辅助治疗:人体的免疫系统就像是军队、可驱除外来治病微生物的侵犯,免疫力高可有效清除尖锐湿疣病毒,减少复发,免疫力低下,尖锐湿疣病毒缠绵难去,复发率高。在治疗过程中适当的使用免疫调节剂。可有效辅助治疗。包括口服药:卡介菌多糖核酸片、香菇菌多糖片、胸腺肽胶囊等;外用药:干扰素软膏、咪喹莫特软膏等。治疗尖锐湿疣没有捷径,但在正规医院皮肤科医生指导下,通过的三阶段是完全可以治愈的。首先尖锐湿疣的要到正规公立医院皮肤科确诊,不要自行对照图片或到私人诊所妄下诊断,以免误诊。尖锐湿疣是一类传染性强,复发率高的病毒性皮肤病,龟头、阴茎、肛周、女性外阴的湿疣需要6个月正规治疗,尿道、阴道、子宫颈、肛管内等特殊部位需要8个月正规治疗,才能达到临床治愈。不要轻信“一次治愈,永不复发”等夸大其词的医疗广告。保定市第五医院石造计什么才是正规有效的治疗呢,包含以下三阶段:一、去除肉眼可见湿疣:可采用激光、微波凝固、冷冻、电刀等物理方法;二、去除肉眼不可见的隐性湿疣:实验证明在尖锐湿疣扩大2cm直径的健康皮肤范围内,仍有潜伏病毒的存在,这也是尖锐湿疣高复发的原因所在,怎样去除这些潜伏病毒,是治疗尖锐湿疣的关键。目前光动力治疗是最有效、安全的治疗方法。每周一次连续4—6次,可杀灭潜伏病毒。三、免疫调节辅助治疗:人体的免疫系统就像是军队、可驱除外来治病微生物的侵犯,免疫力高可有效清除尖锐湿疣病毒,减少复发,免疫力低下,尖锐湿疣病毒缠绵难去,复发率高。在治疗过程中适当的使用免疫调节剂。可有效辅助治疗。包括口服药:卡介菌多糖核酸片、香菇菌多糖片、胸腺肽胶囊等;外用药:干扰素软膏、咪喹莫特软膏等。
骶尾部藏毛囊肿的治疗: 主要是手术治疗。如合并感染时,可选用抗生素。应慎重选择术式。 1.切开排脓术如有急性感染时,可局麻下先切开引流,排出脓汁。感染控制后如窦道范围较小,可切开所有原发和继发管道,清除肉芽组织,外敷防腐生肌药物,待二期愈合。 2.窦道及囊肿切除术适于骶尾部窦道及囊肿范围广或伴有局部炎症者。 操作方法: (1)取俯卧折刀位,用宽胶布将臀部向两侧牵开。常规消毒肛周及骶尾部皮肤,先用探针探查窦道走向、深度,估计切除范围,并在亚甲蓝从窦口注入示踪下,沿囊肿外缘用手术刀或高频电刀做一前后方向梭形切口,与囊肿纵轴等长。 (2)根据亚甲蓝着色范围,切开皮肤及皮下组织,显露囊壁并与周围游离,全部切除病变组织,囊肿中可有毛发存在。如窭道过深,有时需切除尾骨。 (3)电灼或结扎.彻底止血,查是否有残留窦道分支,需清除干净。用油纱条压迫创口,敷料加压包扎。 3.切除一期缝合术适于骶尾部窦道及囊肿范围的深度较小,无感染者。 骶尾部藏毛囊肿的操作方法: (1)骶尾部藏毛囊肿与囊肿切除术基本相同。 (2)切开皮肤和皮下组织,沿囊肿组织边缘切开和分离,在伤口深部显露骶骨筋膜。 (3)以组织钳牵起整块囊肿组织,由骶骨筋膜分离,将囊肿组织借助亚甲蓝示踪剔除。若窦道过深,需切除尾骨,注意避免损伤肛尾肌和直肠。 (4)将切口两侧的皮肤及皮下组织游离至无张力,将臀大肌由骶骨分离。取下牵开臀部的胶布,冲洗伤口。 (5)用1号丝线间断缝合骶骨筋膜、臀肌筋膜。筋膜下放引流管,由伤口下端引出。 (6)间断垂直褥式缝合皮下组织、皮肤,消灭死腔,皮肤对合准确,外用无菌敷料加压包扎。 4.骶尾部藏毛囊肿的切除部分缝合术切除部分缝合术是切除囊肿组织,将伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合,使大部分伤口一期愈合,中间剩余一条伤口由肉芽组织愈合。这种手术可闭塞死腔,两侧臀部可保护较深的瘢痕。手术简单,复发率低。适于窦道反复感染,多个窦口,全部切除后创口不宜缝合者。 骶尾部藏毛囊肿的操作方法: (1)梭形切口包括全部窦口,尽量少切除正常皮肤。切开皮肤,向外侧与皮肤表面成45°角切开皮下脂肪组织,切到臀大肌上方筋膜直到骶骨外侧。由臀大肌浅面和骶骨筋膜将囊肿侵犯的组织整块切除,成为底宽口窄的伤口。 (2)冲洗伤口后,将伤口边缘牵近中线,与骶骨筋膜做襻状缝合。缝合距伤口边缘为4cm.穿过皮肤、皮下组织和肌肉,近中线穿过骶骨筋膜,然后返回穿过同侧肌肉和皮下组织,距伤口3cm由皮肤穿出。再将缝线距伤口边缘3cm.同法穿过皮肤、肌肉和骶骨筋膜,再返回伤口边缘4cm处穿出皮肤,做成襻状缝线。对侧同法襻状缝线,如有横切口也做襻状缝合。 (3)襻状缝线距离切口约2cm.上端和下端做包括骶骨筋膜在内的褥式缝合。牵紧襻状缝线两端,使皮肤和肌肉固定于骶骨筋膜并闭合下方死腔,然后将缝线结扎在橡胶管上,帮助压迫伤口。有时在襻状缝线之间将皮肤与骶骨筋膜做间断缝合。外用无菌敷料压迫,丁字带固定。 S.袋形缝合术适于单个囊肿或窦道,位置较浅并发感染,腔隙较大的病例。 操作方法: (1)切开囊肿,在探针引导下,沿囊肿两侧做椭圆形切口,切除皮肤将囊肿腔敞开,切除的皮肤不要过宽,一般不超过lcm,使囊肿外侧缘与皮肤切缘之间仅显露狭长的皮下脂肪带,若窦道向侧方,也应予切开。 (2)刮除囊内肉芽组织和毛发,清除囊腔和窦道,剪去伤口边缘皮肤,使囊腔内面外露。 (3)囊腔和窦道清除干净后,冲洗伤口,以丝线将伤口底部边缘与两侧皮肤间断缝合,不要将皮下脂肪缝在伤口内。如囊壁很薄不能缝合,可将皮肤缝于囊底结缔组织。外用无菌敷料,加压包扎。 总之,骶尾部藏毛囊肿应按病的类型不同、病变范围的大小而选用不同术式。整块完全切除病变组织,效果良好,复发率低。切除一期缝合法,伤口愈合时间短。切除部分缝合,效果与一期缝合疗效相同。切开排脓术、切除术,伤口开放,手术简单、安全,愈合期长,但不易复发,多乐于采用。换药时加生肌药还可缩短愈合时间。
肛肠疾病属临床常见疾病,人群患病率较高,古语“十人九痔”中的“痔”即是肛肠疾病的总称。传统的肛肠手术,术后并发症、后遗症较多,更由于术后的剧烈疼痛,使患者恐惧接受手术治疗,甚至由于失治而致病情日趋严重。在近几年的临床实践中,笔者把无痛观念引入到肛肠外科的手术中,通过临床观察和总结,基本上能使肛肠手术患者在无痛或微痛状态中渡过手术恢复期。保定市第五医院石造计方法 应用的局麻药一般选用2%利多卡因5毫升、布比卡因37.5毫克5毫升、生理盐水稀释至40毫升,亚甲蓝液1ml,肾上腺素0.1~0.2ml。对于肛周局麻其用药量不宜过大,过大可致肛周水肿,引起术后坠胀,同时在浅表过多应用麻醉剂可使松弛的肛周皮肤呈“外痔”改变,或使原外痔变大,而致切除范围过大,延长愈合期。一般麻醉剂用量为5~8ml,即可满足手术需要,如复杂性肛瘘或瘘管较长或脓肿范围较大者可增到10~12ml左右。在肛周进行局麻时一般选择截石位3、6、9、12点。一般截石位6点,即后正中尾骨前区的浸润用药量要大,使药液呈扇形分布,此区可封闭第4骶神经会阴支、肛尾神经和阴部神经分支,对肛门松弛有重要作用,一般量用2~4ml。两侧次之,分别为1~3ml,前方用药量为0.5~2ml。如前部无病变者,可不予浸润。然后再在病变或手术部位适当浸润。讨论从临床观察来看,肛肠手术后的疼痛轻重与所患病种 及严重程度、精神状态、个体差异等固然有关,但麻醉、手术方式和一些具体操作细节对术后疼痛具有重要的影响。我们通过临床观察发现,肛肠手术后的疼痛及坠胀不适主要取决于2个方面:即创伤的大小和术区张力的高低。所以要想做到术后无痛,就要做到低创和减张,同时也应熟悉肛管直肠的解剖及神经分布之不同。麻醉 对于一般的肛肠手术,局麻都可满足手术的要求。首先局麻对全身影响较小,其麻醉风险小,所观察患者无1例出现麻醉意外。另外局麻药中适当加入肾上腺素,既可延长麻醉时间减少麻醉剂的毒性反应,又可减少术中出血。应用局麻术后不影响患者的活动,而骶麻及硬膜外麻醉患者需要一段时间的卧床。熟悉解剖结构及神经分布 要熟悉肛缘、肛管、齿状线及直肠的解剖结构,肛管为脊神经支配,疼痛反应敏锐;而齿状线以上粘膜受植物神经支配,无疼痛感。故对内痔的注射及结扎均应在齿状线以上进行。而混合痔的外痔部分的剥离应至齿状线以上再行结扎其内痔部分(一般要剥离至齿状线以上0.5cm左右)。而且对于其它肛肠疾病的手术应尽可能避免齿状线以下的结扎和缝合,除非因止血而必需。同时直肠肛管壁内的感受器确保局部有精细的辨别能力,有助于排便节制。所以如手术造成肛管皮肤缺如则可导致排便反射障碍而致感觉性大便失禁。故在手术时应尽量保留肛管皮肤,以维持其生理功能。低创 低创即尽量减低手术造成的创伤,低创既可减少疼痛,也可缩短愈合时间。在肛肠手术时要做到低创,我们的体会有以下几点:(1)对于血栓性外痔或静脉曲张型外痔,应从痔体上行纵行小切口,经切口剥离出血栓或静脉丛,避免整体切除。(2)对于以出血为主的内痔,如无脱出则以硬化注射为主,我们所实施的内痔硬化术是使用消痔灵注射液,采用史兆歧4步注射法 。(3)对于内痔脱出但能自行还纳、无明显糜烂及内无血栓且基底部较宽者,采用硬化注射。(4)对于混合痔以静脉曲张型外痔为主者,不宜大范围切除肛管皮肤,可于切口处在肛管皮肤下潜行剥离剔除静脉,尽量多保留肛管皮肤。如术中过多损伤肛管皮肤,还可能由于术后瘢痕过大无弹性而影响排便功能或导致肛管狭窄。(5)对于肛瘘或肛裂手术合并内痔者,尽量采用硬化注射。对于瘘管较长的肛瘘,采用肛缘外约1.5cm以内瘘管切开,肛缘外瘘管搔刮旷置引流。对于复杂性肛瘘,采用主管切开,支管搔刮旷置引流的方法,以缩小创面,减少损伤。(6)对于肛裂的治疗,传统的肛裂切除后方内括约肌切断术,手术切口大、愈合慢,且术后肛门变形,我们采用侧方内括约肌切断加肛裂内痔切除、肥大肛乳头结扎切除术,损伤小,愈合快,术后肛门无变形,术后几乎无痛。减张减张即使术区的张力降低肛肠手术要做到减张,我们体会应做到以下几点:(1)避免齿状线以下肛管及肛缘部位的缝扎。(2)如术后肛管张力过高,可行纵行减张切口,并切断部分内括约肌。(3)混合痔外痔剥离时一方 面要剥离至齿状线以上,另外结扎的基底部应尽可能窄小。(4)对于肛乳头瘤及内痔结扎切除时,应在其基底部做减张切口,并向齿状线以上适当剥离,使结扎在齿线以上。(5)内痔的结扎最多不超过4个,对于较小的内痔及副痔核,可应用硬化剂注射。(6)手术完毕后,直肠肛管内避免过多纱布的填塞。术后局部的水肿,也可增加局部张力,引起疼痛及坠胀,为防止 术后水肿的发生,应注意以下几点:(1)切除肛缘多余皮肤,防止术后发生水肿。(2)肛缘或肛管部位的创口呈“V”形,即使保留组织的基底部大于其顶部;同时应使创面呈“∧”形,即使肛缘外的创面大于肛管以内的创面,以使血液、淋巴的回流通畅,防止术后水肿。(3)术后24h尽量减少走动,以防由于站立、行走引起局部血液回流不畅而发生肿胀。(4)嘱患者术后24h食用富含纤维素类食物,或适当应用缓泻剂,以维持软便,以减少排便用力及缩短排便时间。通过几年的临床观察和探索,笔者摸索出了以上肛肠手术中无痛化的手术方法和技巧,也确实做到了肛肠术后的无痛或微痛。
肛窦炎—各种肛肠疾病的感染源之首一、概述肛隐窝炎是肛窦、肛门瓣发生急慢性的炎症性疾病,又称肛窦炎。由于炎症的慢性刺激,常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。其临床特点是肛门部不适、潮湿、疼痛、有分泌物。由于症状较轻,又处在肛管内部,易被病人和医生所忽视。肛隐窝炎是引起肛肠疾患的主要感染灶,据统计约85%的肛痈、肛漏、肛裂、肛乳头瘤等是由肛窦感染所引起的,因此对本病进行早期诊断、治疗有积极意义。保定市第五医院肛肠外科石造计二、病因病机1.湿热下注 多因饮食不节,过食醇酒厚味,辛辣炙煿;或虫积骚扰,湿热内生,下注肛部;或因肠燥便秘,破损染毒而成。2.阴虚内热 因郁热邪毒灼伤津液,阴津亏损而成。西医认为肛隐窝炎的病因是由于肛门的解剖特点引起肛窦容易发生炎症。肛窦的结构呈杯状,开口朝上,不仅引流差,而且易于积存粪渣,使肛腺分泌受阻。易细菌繁殖,细菌从其底部侵入到肛腺,造成肛窦的炎症,继而发生其他肛肠疾患。三、诊断(一)临床表现本病可以发生于任何年龄,以青壮年为主,女性多于男性。1.肛门部不适 病人初期无明显症状,但往往有排便不尽感、肛内异物感和下坠感,严重者伴有里急后重感。2.疼痛 可有刺痛,排便时因粪便压迫肛窦,可感觉肛门疼痛加重,—般不甚剧烈,数分钟内消失。若括约肌受炎症刺激而挛缩则疼痛加剧,常可出现短时间阵发性刺痛,或疼痛持续数小时,严重者可波及臀部和股后侧。3.潮湿、分泌物 由于肛窦、肛门瓣的炎症致分泌物增加;周围组织炎性水肿,产生肛门闭锁不全性渗出。使肛门潮湿瘙痒。急性期常伴发便秘,粪便常带少许粘液,此粘液在粪便前流出,有时混有血丝。若并发乳头肥大,并从肛门脱出,可使肛门潮湿瘙痒加重。4.直肠指检 可发现肛口紧缩感,肛内有灼热感.肛窦发炎处有明显压痛、硬结或凹陷,可触摸到肿大、压痛的肛乳头。(二)其他辅助检查1.肛门镜 可见到发炎的肛窦及肛门瓣充血、水肿,肛乳头肿大,隐窝口有脓性分泌液或有红色肉芽肿胀。2.探针检查 用探针探查肛窦时,可探入肛窦较深部位,并有脓液排出。四、治疗早期宜清利湿热,泻火解毒为主,必要时可加用抗生素。如本病反复发作,形成局部脓肿时,应采用手术方能治愈。(一)内治法1.湿热下注 证候:肛门坠胀不适,或可出现灼热刺痛,便时加剧,粪夹粘冻,可伴里急后重,肛门湿痒,伴口干,便秘;舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数。治法:清热利湿,活血止痛。方药:止痛如神汤加减。便干加大黄、火麻仁、桃仁等。2.阴虚内热 证候:肛门不适,隐隐作痛,便时加重,肛门粘液溢出;盗汗,口干,大便秘结;舌红,苔黄或少苔,脉细数。治法:滋阴清热、凉血止痛。方药:凉血地黄汤加减。(二)外治法1.熏洗 用苦参汤、祛毒汤、荆芥方等煎汤,先熏后洗,每日2次。2.塞药 各种痔疮栓如消炎痛栓(吲哚美辛)、痔疮宁栓(美辛唑酮)、普济痔疮栓、太宁栓(角菜酸脂)、马应龙痔疮栓、肛泰栓等,每日坐浴后塞入肛内,每日2次,或用红油膏、九华膏、紫草膏(紫草、血竭、白芷、当归等制成油膏)、肛泰软膏、太宁乳膏(角菜酸脂)、马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、湿润烧伤膏等,每日1~2次,搽入肛内。(三)手术疗法肛窦内已成脓者,或伴有乳头肥大、隐性瘘管者,宜手术治疗。1.切开引流法 适用于单纯肛隐窝炎成脓者;或有隐性瘘管。2.切除法 适用于肛隐窝炎伴有肛乳头肥大者。(四)其他疗法1.抗生素 肛隐窝炎一般多为大肠杆菌感染所致,也有变形杆菌、结核杆菌等。可根据感染的细菌不同的种类,给相应的药物,必要时可做药敏试验。2.中药保留灌肠 以临床医生在长期的临床实践中筛选出有效的方剂为基础,临证随证加减运用,如加味黄连解毒汤、自拟苦参地榆槐角汤、自拟红冰汤等灌肠治疗肛窦炎,疗效满意。中药保留灌肠,可避免胃肠吸收不良所致药效下降及药物对胃肠刺激的不良反应,比口腔至胃肠吸收更为迅速,使药物直达病所,达到恢复目的。3.针灸 推拿等 取长强、旁腰俞(腰俞穴旁开1寸,两侧各一穴)、次髎、承山、大肠俞针刺治疗肛窦炎,先针长强穴,针尖与骶尾骨平行刺入1.5-2寸,须有麻胀感向直肠部放射。旁腰俞针刺得气后将2cm艾条插于针柄上温灸1-2壮,其余俞穴针刺得气后5分钟行针1次,留针40分钟。起针后在次髎、旁腰俞穴上刺络拔罐,留罐10分钟,治疗隔日1次,10次为1疗程。也可采用推拿疗法治疗肛窦炎,患者取侧卧位,液状石蜡作润滑剂,左、右手大拇指交替进行肛门局部环形揉动,手法由轻至重,随揉随向肛内轻推,手法轻重程度以病人舒适感或能忍受为度。每次30min,5d为1疗程,一般治疗1-3个疗程。4.物理疗法 采用康特CW—Ⅱ微波治疗仪(深圳市麦克曼医疗仪器有限公司)治疗:将涂上石腊油的微波探头插入肛门约6-7cm,功率为25W,30min/次,1次/d,1周为1个疗程。理疗头要固定适当位置,调节剂量使患者感觉温热舒适为宜,不应有烧灼感。也可采用2GZ-直型智能肛肠治疗机(合肥微机所产)治疗,40min/次,1次/d,设定温度44℃,治疗后肛内纳入自制九华膏。1次/d,10次为1个疗程。五、预防与调护本病初期治疗得当,多可痊愈。若早期未能及时治疗,或治疗不当,炎症未得到控制可继发肛痈、肛漏、肛裂、肛乳头瘤等疾病。预防与调护:1.保持排便通畅及肛门清洁。2.及时治疗便秘、腹泻等疾病。3.肛门有痔疮、肛裂、肛漏病变时应及时治疗。
老年结、直肠癌患者的围手术期治疗随着我国人口年龄结构的老龄化,老年患者的数量逐渐增多,因此对老年患者的治疗越来越显重要。随着年龄的增长,全身各种器官的功能及结构状态都在进行性衰退,逐渐进入代偿期或失代偿状态,机体的储备能力和免疫功能低下,对疾病、感染、创伤等应激情况反应迟钝,而且并存病多,在围手术期往往表现为病变进展快,术后并发症多,易恶化,病死率高。现就我院自1994~2003年间收治的65岁以上的老年结、直肠癌手术患者资料完整的63例围手术期的处理作回顾性分析 河北省保定市 第五医院1.1 临床资料1.2 一般资料收集1997~2000年间资料完整的65岁以上的老年结、直肠癌手术患者63例。男性29例,女性34例。65~69岁30例,70~79岁26例,80岁以上7例。结肠癌40例,直肠癌23例。Dukes分期A0期 1例,A1期1例,A2期4例,B期22例,C1期13例,C2期6例,D期16例。1.3 并存病老年患者大多合并有其它疾病,本组有并存病者39例,占61.9%。见表1,合并2种并存病者13例,3种及3种以上10例。表1 本组并存病并存病 结肠癌直肠癌高血压病95冠心病、心律失常、心衰195泌尿系统疾病53糖尿病52慢性支气管炎、肺气肿104低蛋白血症841.4 治疗本组63例全部均行手术治疗。急诊手术14例,择期手术49例,术中置门静脉或腹腔泵16例,联合脏器切除8例,其中肝部分切除5例,胆囊切除1例,十二指肠降段肌层部份切除1例,阴道部分切除1例。1.5 结果本组有36例术后出现了不同程度的并发症,占全组总例数的55.6%。并发症出现情况见表3。手术后死亡4例(术后1个之月内,其中急诊手术死亡2例,择期手术死亡2例),死亡率6.3%。其中1例死于MSOF,1例死于心肌梗塞,2例死于ARDS。2 讨论老年结、直肠癌患者由于机体反应迟钝,自觉症状轻,症状不典型,体征常不明显等多种因素,造成患者就诊时多已属晚期,而且大多已发展至不同程度的肠梗阻,本组达36例,Dukes A期仅6例。并存病多且严重是这类患者的另一特点,本组高达61.9%。最常见的疾病主要有冠心病、高血压病、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、低蛋白血症、泌尿系统疾病、糖尿病等。因而,其术后生存率的高低不仅与肿瘤的类型、分期有关,而且与手术方式的选择、围手术期并存病的防治效果密切相关。手术治疗方案的选择,要权衡病人的情况,全面估计手术的必要性及危险性,以解决主要矛盾,延长生命、提高生活质量为主,尽量缩短手术时间,使用吻合器等新技术、新材料。同时切不可因高龄、并存病多而放弃根治性手术。围手术期的处理,能使相当多的原不能耐受根治性手术患者耐受根治性手术[1]。只要对并存病进行及时、合理的防治,是可以提高根治性手术的机率,本组根治手术达65%(41例)。为提高术后生存率,关键在于围手术期对并存病和术后并发症的治疗。心血管疾病是最常见的并存病之一,对这类患者要尽可能的缩短手术时间,减少损伤,避免血压波动,保证心肌供氧、供血。术中及术后应严密监测心电、血压、血氧、尿量、中心静脉压等,并根据病情的变化及时作出处理。本组并存有高血压病的患者14例,其中Ⅰ级5例,Ⅱ级4例,Ⅲ级5例。术前均使用降压药,一般降至18.7/12kpa左右,降压药用到手术日晨,尤其对Ⅰ级并存有心、脑血管损害、糖尿病以及Ⅱ级、Ⅲ级患者更需注意。对术前降压未达目标的病例按以下原则处理:(1)择期手术,血压>24/14.7kpa者,推迟手术。(2)在病房治疗后,已接近预期水平,但术日晨到手术室>24/14.7kpa,如<26.7/14.7kpa无脑、心血管症状,一般可静注小量速效降压药,待血压降至接近正常水平再开始手术。(3)急诊手术,血压>24/14.7kpa如推迟手术给病人带来的风险超过高血压时,手术在严密监测下进行,应用降压药使血压维持在18.7/12kpa左右,避免血压的剧烈波动,术后继续监测血压使用降压药。本组无一例发生脑梗死、脑出血等术后严重并发症。合并有冠心病的患者围手术期极易发生急性心肌梗塞、严重心律失常、心力衰竭,手术死亡率明显高于一般病人。心肌梗塞一般发生在术后1周内,尤其在术后3天内最多,因而术后处理的要点主要是防止心肌供氧与需氧之间的失衡,充分给氧,纠正水电解质紊乱,尤其是低钾血症。本组1例术前半月曾有短暂的心前区不适、胸闷等症状,心电图:缺血性ST-T改变,术后一周出现心肌梗塞,而导致死亡,教训深刻。由于手术后心梗的症状常不明显,约21%-37%为无痛型,当突然发生不明原因的低血压、呼吸困难、紫绀、心律失常或心衰征象时,均应引起重视,立即作心电图和心肌酶谱等检查,以便及时作出正确的诊断和处理。治疗冠心病的药物如-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯,应常规使用至手术日晨,以防止因突然停药而导致心肌供氧和耗氧失衡。阿斯匹林和双嘧达莫应在术前7-10天停用,以防止增加术后出血[2]。有心衰的患者原则上应在控制心衰3~4周后才能手术,但对急诊有肠梗阻的病人,应权衡心力衰竭程度与手术紧迫性的关系,病情许可情况下应先积极控制心衰后进行手术。对无肠梗阻的病人,应先控制心衰。术前12小时停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、洋地黄等,采用静脉给药如西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺等。本组有2例术前并存心衰,其中1例为乙状结肠癌致盲肠穿孔、全腹膜炎,经短暂处理后急诊手术,术后死于MSOF。另一例术前治疗近3周,并介入化疗一次,术后未出现严重并发症。老年性肺气肿和慢性肺部疾病也是老年患者最常见的并存病之一,由于老年病人胸廓弹性差,呼吸肌收缩无力,肺泡壁变薄弹性减弱,肺容量和肺活量减少,因而术后肺部并发症如肺不张、肺部感染、哮喘等明显增加,严重的可发生ARDS。因此术后应保持呼吸道的通畅,加强肺部的护理,保证氧气的供给,使用抗生素和激素,一旦出现呼衰立即使用呼吸机机械通气。本组术后肺部并发症多达15例,其中2例死于ARDS。糖尿病为老年病人的常见并存病,本组共7例,其中Ⅰ型糖尿病5例,Ⅱ型糖尿病2例。对隐性糖尿病尤其容易漏诊,本组1例病人术前虽然空腹血糖正常,但术后出现严重高血糖。因而凡(1)有糖尿病的症状,空腹血糖≥7.84mmol/L或随机血糖≥11.2mmol/L(2)不论有否糖尿病的症状,反复空腹血糖≥7.84mmol/L(3)有无糖尿病的症状,口服75克葡萄糖后1小时和2小时血糖≥11.2mmol/L,均应考虑为糖尿病[3]。对Ⅱ型糖尿病术前2~3天停用口服降糖药,改为胰岛素治疗,Ⅰ型糖尿病术前也应按病情需要调整胰岛素的用量和用药途径,控制血糖、尿糖至理想的水平:血糖7.2~8.9mmol/L左右,尿糖+~-。并且在术中、术后不断监测血糖,继续使用胰岛素,不断调整葡萄糖与胰岛素的比例,使血糖水平控制在6.7~11.2mmol/L左右,尿糖(+)。对急诊手术,应有数小时准备,先输入等渗盐水,根据测得的血糖结果调节胰岛素的用量。同时为防止酮症酸中毒应及时的补钾、补磷、纠正酸中毒等。本组无一例发生酮症酸中毒。对低蛋白血症的病人,术后应及时补充外源性人体白蛋白,以防止吻合口瘘的发生。本组1例病人术前肝功能Child分级C级,术后由于经费原因未能及时补充,造成吻合口瘘的发生。围手术期抗生素的使用应遵循广谱、高效、短期的原则。对择期手术,术前30分钟开始使用,术后一般用3~5天,避免长期滥用。但对并存有肺部或其它部位感染以及糖尿病的病人,可以适当延长。Sedman[4]等认为普外科病人围手术期感染率大约在10%左右,本组高达38%,共24例,感染的部位包括呼吸系统、泌尿系统、腹腔、切口等,考虑本组均为污染手术且与老年体弱免疫功能低下,同时合并有糖尿病等有关。
治疗痔疮的误区(痔疮患者必看) 痔疮发病率达70%-80%。民间有“十人九痔”之说。然而,对此常见症,人们往往还有许多误区1.一次注射,永不复发 这是一些不负责的广告词中经常出现的,说的是采用内痔硬化剂注射治疗,不会再复发。事实并非如此,内痔硬化注射疗法,有时可止血半年,但永不复发却是骗人之说。河北省保定市第五医院肛肠科 2.十人九痔,无需去治 这种观点是错误的。无需治疗是指没有表现出症状的痔疮,而一旦有了出血、脱出、疼痛等症状,却拖延不治,只能加重自身痛苦,也给健康造成危害3.痔疮会发生癌变 这种说法使一些痔疮患者扰心忡忡。其实,现代医学至今尚末证实痔疮有癌变的可能,不必为此忧虑。不过,直肠癌的早期症状往往与痔疮相似,有时会导致直肠癌误诊,延误治疗时机,应引起注意。 4.痔疮手术可致大便失禁 手术治疗痔疮,若医生处理不当,手术时损伤肛门括约肌可导致大便失禁,此属于医疗事故。但只要方法正确,不会导致大便失禁。 5.痔疮好复发,手术也没用 不对。痔疮虽然是一种复发率较高的疾病,但绝不是不需要手术。有些痔疮症状严重,治疗困难,只有通过手术才能达到临床治愈,而且只要注意术后保健,便可防止复发。 6.冷冻治疗好,应首选 现代冷冻技术治疗痔疮确实为痔疮开辟了一条新的途径,而且疗效较好。但冷冻治疗只适于内痔,而且术后因组织坏死,有时导致大出血。因此,是否选择冷冻治疗应根据病情而定,最新的方法未必是最好的方法。 7.甲鱼可治疗痔疮 对于静脉曲张性混合痔,或出血性内痔,吃甲鱼有一定疗效,但对于结缔组织性外痔,吃甲鱼则毫无作用。
痔疮术后不愈合,缝合是否会引起肛门狭窄患者:我今年55岁,女,患痔痔疮20多年, 化验、混合痔很严重 我与08年5月做了套扎手术,因为没做干净,6月又做了第2次手术,至今两个月了伤口没有愈合,每天用淡pp坐浴2——3次,吃槐角丸,蜂蜜,水果,并加了维生素想帮助愈合伤口,但是一直不得愈合。是否可以找医生给我做一下缝合?缝合是否会引起肛门狭窄?如肛门狭窄可以慢慢自动恢复吗?如不能自动恢复,还要住院治疗肛门狭窄吗? 得到医生每个问题的答复。谢谢保定市第五医院石造计:根据你的诉说,混合痔很严重手术后很容易引起肛门狭窄。肛门狭窄的特征就是排便困难,便条变细,自觉肛门有宿扎感,并且容易复发外痔。如出现肛门狭窄了,再手术还是会再复发,关键是要行肛门扩张术,只有肛门括约肌松弛满意,排便没有梗阻感,外痔就不易复发,肛管创口也很快会愈合。肛门扩张术在局麻下就可完成,当地医院的专科医师基本都会。你到正规医院治疗的话,专科医师处理这些肛门术后的后遗症经验相对丰富些。
患者和医生的共同敌人是病魔,那么患者在就诊过程中怎么做、怎样配合医生呢?一、告诉你的主要病痛是什么一般疾病都有主要的表现,例如:发烧伴嗓子痛一天;头痛、头晕一周;用一句最明确的话告诉医生你的最主要痛苦,然后再诉说你本次发病的诱因、不舒服的表现,以及时间和程度等现病史,这样医生会很快了解你的主要问题,进入对你提供的情况进行分析、诊断思维状态。二、带好你的门诊病历手册门诊病历手册是你历次看病时的记录,每次就诊时都要带上,使接诊的医生了解你以前的疾病和用药情况,对既往病情有一个综合分析,减少不必要的检查,全面掌握你的病情,做出正确的诊断。三、告诉医生你的既往史和家族史医生对于每一个初诊的患者是陌生的,对于你以前和家族疾病情况都不了解,所以你要主动地把以前患病、诊断、治疗和用药情况都要告诉医生。因为许多疾病与遗传有关,那么你还要把家族中,与你的疾病有关的情况告诉医生。四、别忘了诉说你的过敏史 你以前对青霉素、先锋霉素、磺胺药、阿司匹林类,以及你已知对某些药物产生过敏反应的,千万别忘记了告诉医生,因为这些药物再次使用过敏的几率很高,会产生许多毒副作用,严重时休克可危及生命。五、配合做必要的检查 现代医学还不是完整的科学,医生要通过必要的物理检查和仪器检查,才能有依据的去做出疾病的正确诊断、制定合理的治疗方案,所以检查是必要的,有的检查则是按照医疗必须做的常规检查,有的是根据病情需要选择做的特殊检查,否则,医生就违背了医疗规范,也不能有依据的做出疾病诊断。六、最后要问治疗注意事项 疾病的发生都是有原因的,你在就诊后应主动问医生,我这种疾病的治疗时需要注意些什么,比如:饮食、活动、休息、用药等方面,包括忌口,以及健康的生活方式的改进,这样对你的健康和恢复就有很大的帮助。 医患关系从治疗角度讲是一个合作、理解和相互支持的关系,医生和患者的密切配合是治疗疾病最好的方式,所以患者一定要消除看病看病,就是考考医生能不能看出来的旧观念,医生也要消除对患者诉说不耐烦,不关心的情绪。医患合作能大大提高门诊的正确诊断和治疗效果。
专科医生和做过肛肠手术的患者都知道,肛肠手术后的疼痛是这种手术的最大的麻烦,很多患肛肠疾病的人听说这种手术很疼,不敢到医院做手术,带着肛肠疾病的隐患生活很多年,十分烦恼。其实,在医药界,对于肛肠疾病手术后止疼的问题一直在研究着,目前有许多的术后止疼的方法,如,椎管内预置导管药泵法、手术局部注射长效麻醉药法、注射亚甲兰法、口服或注射成瘾性镇痛药(派替啶、埃托啡等)法等,都有一定的术后止痛作用。但是这些都不是最理想的方案。肛门部创口疼痛是具有其复杂而特殊的生理功能。肛门局部神经末梢非常丰富,齿线以下受体神经支配,感觉极为敏锐,特别是对疼痛有着特殊的敏感性。当肛肠病变创伤性术后,或在诊疗过程中受到刺激,前列腺素,组胺,5-色胺,缓激肽等致疼物质的释出,刺激肛门扩约肌,使之不断收缩痉孪,产生疼痛。尤其是肛门部手术,多采用开放式术式,术后括约肌、皱皮肌易活动或痉挛,术后排便等原因易发生疼痛甚至剧烈疼痛,给患者带来较大痛苦。加之患者恐惧心理,过度紧张,对疼痛过敏,轻触即感剧疼难忍。因此,肛门术后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的。根据疼痛原理,医患都提出了肛门手术的无痛,手术后亦需长时间镇痛的特殊要求。随着疼痛机制和神经生理学的研究进展,近年来根据神经可塑性的原理,参考了一些学者的文献,结合我们的临床经验,对肛门手术的无痛技术作了一些研究,如超前镇痛,平衡镇痛,长效镇痛,自控镇痛,综合镇痛等方法应用于临床并取得了良好的效果。一、肛门手术的无痛技术1.麻醉的意义与准备1.1肛门手术麻醉的专科特点肛管直肠下端部位的手术,一般都是门诊手术范围。需要肛肠外科医生自己麻醉,独立操作。如何提高麻醉质量,保证安全有效的最佳效果,这是肛肠外科医生的基本技能之一。患肛肠病的人众多,有老人、幼儿、孕妇、青壮年等不同层面的群体,故肛肠科医生要求是多学科知识,有处理不同学科病人的能力。根据不同的患者、疾病的种类和体质的不同选择不同的麻醉方式。1.2 理想的麻醉效果无痛。在麻醉下,使病人在无疼痛的状态下完成手术.但麻醉不仅仅限于无痛,还需要镇静.情绪放松,医患合作,避免患者恐惧、焦虑情绪。松弛.肌肉放松而不紧张。遗忘.不对麻醉和手术产生恶性刺激。较低的应激反应。稳定的生理内环境。1.3 选择和实施麻醉的基本条件对麻醉个体意义的理解;对麻醉药及复苏药的全面认识;必要的复苏和监护设备;具备突发事件的处理能力;知情同意书的签定。1.4麻醉前的准备完善的术前准备,是麻醉手术成功的基础。为防止麻醉意外,保证麻醉效果,在麻醉前应全面了解病史,进行全面查体,对心理和精神状态、心肺功能等进行的评估。准备:血尿常规,出.凝血,凝血酶原,血小板等项目的检测。麻醉药品的选择与过敏试验。必要的术前用药。如;镇静催眠药,麻醉性镇痛药,抗胆碱药,抗组织胺药,H2受体阻滞剂-甲氰咪呱.抗酸药,心血管用药,如:硝酸甘油。2、麻醉性镇痛药与超前镇痛超前镇痛的概念;即先发制痛或预先镇痛。是一种防止中枢感化形成伤害作用的一种治疗方法。2.1 手术前应用镇痛药物,试图增强术后的镇痛,防止中枢敏感。镇痛药的作用是由减弱疼痛的感受和改变对疼痛的反应两个方面构成的。在解除痛疼的同时,对伴随疼痛的不愉快情绪亦能减轻,使疼痛易于耐受。术前口服麻醉性镇痛药如吗啡,可待因,氨度芬、舒尔芬`芬太尼.或非甾醇类镇痛药如双氯芬酸钠等.以超前先发制痛,以防止术后疼痛的发生。2.2耳穴贴压预防术后疼痛的临床应用。耳穴《交感神门脑心肺直肠下段大肠》表面贴敷王不留行颗粒,刺激耳廓的穴位以防止术后痛疼的一种方法。耳为百脉气血汇集之处,与经络及脏俯密切相关。生物全息学说证明任何一个独立部分都包含着整体的信息。都是整体结构与功能信息的缩影。2.3穴药结合镇痛作用的研究。采用中药透皮脐融缓释技术,发挥中医辩证及针灸循经取穴的优点,荣昌肛泰具有较好的镇痛作用。3、常用的局部麻醉药及用量常用的麻醉药品分为两类,脂类:普鲁卡因,氯普鲁卡因,地卡因。酰胺类:利多卡因,布比卡因。根据麻醉时间分为;短效:普鲁卡因维持时间1--2小时,一次量不宜超过1G。利多卡因为中效,维时2-3小时每次用量不超过0.5G。布比卡因局麻作用是利多卡因的4倍,维持麻醉时间约5--7小时左右,体内蓄积少,是比较安全的长效局麻药。4、肛门手术常用的麻醉方法有局部浸润麻醉、表面麻醉、硬膜外阻滞麻醉、腰麻、骶管麻醉、氯胺酮基础麻醉、异丙酚静脉麻醉,本人首先选用骶麻,其次是局麻。5、骶管麻醉骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法,是简单的单次硬膜外麻醉。正好位于督脉的腰俞穴部位,故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。骶管麻醉与腰腧麻醉不同点;骶管麻醉垂刺斜入平穿药量大。腰腧麻醉垂直直入一针到位简单安全松弛效果好5.1历史回顾;1901年Cathleen首先介绍从尾侧刺入硬膜腔的方法,至今已有百年的历史。上世纪40年代,用于无痛分娩。以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上,认为硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法。确立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我国自80年代以来,对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索。认为骶管麻醉与注射疗法是一种安全,快速,有效的方法。5.2其特点;是选点清楚,*作简单易行,松弛作用好,安全并发症少,适应范围广,除肛门肛管部手术外,亦可用于会阴部手术,如鞘膜积液,包皮环切,巴氏腺造瘘等普外泌尿妇科的多种手术。由于骶管麻醉的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素,及*作技术有直接关联,。故应提高*作技巧,避开解剖不利因素,可提高麻醉质量,保障麻醉效果,避免麻醉并发症的发生。5.3 骶部解剖的特性与进针骶骨后面有上下两处缺损,名曰腰骶间隙及骶尾间隙。骶管阻滞可分别由此进入。腰骶间隙高3-4cm ,中腰宽2cm,一般呈v字型。骶尾间隙(又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂隙),多呈倒v字型三角。5.3.1体表标志与穿刺关系;下部两旁各有小突起,叫骶角。骶中嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角,为骶管麻醉穿刺点的主要标志。5.3.2形态与变移骶裂孔的形态、变异较大,宽度4MM----16MM,高度3MM---20MM,有人报告:骶裂孔形态多呈倒三角形(23%)、长方形(19.4%)、方形(11.3%)、亦有马蹄形(20%)、不规则形(15%)。有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍。还有一些肥胖病人根本摸不到任何标。骶角缺如或不明显,必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低,约75%左右,在一定程度上减弱了它的使用价值。5.3.3骶管内容与穿刺关系 骶管为硬膜外腔,硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘,自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4。7CM。是硬膜外的最低端,所以是最安全的。但有少数人终止变异,可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距离;男性;5。7CM至7。5CM,女性;4。5---6。4CM这可作为穿入深度的参考值。临床不应超过3CM,囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁,前部布满椎内静脉血管网,吻合丰富,血管固定不活动,后方较稀疏。故穿刺针前部潜行易出血。骶神经根位于骶管硬膜外腔两侧,外包纤维鞘和脂肪。第1、2、3骶神经根较粗大。直肠由交感神经和副交感神经支配,肛门、肛管部主要有阴部神经与肛门神经支配。5.3.4 定位方法本人自70年代初起即应用骶管麻醉,积累了大量临床资料和经验,穿刺成功率在98%以上。选点是要仔细体验,手摸心会,注意总结自己的经验,提高穿刺成功率。腰腧穴的定位是麻醉成功的关键。A;直接触摸法;两骶角之间B:间接触摸法,尾骨尖法定位首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM,以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴,然后在其中心触摸凹陷和裂孔,作十字切痕,作为穿刺点。C:表面定位法;大小三角法从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。下顶角即为骶裂孔,即小三角。黄氏总括为“三角形中有三角,三角下部是三角”。下丁角即为穿刺部位,此总括颇为简明易记。D:丁氏垂线法两髂后上棘连线中点(即骶2棘突中点),垂直向下连线8cm,即可扪及凹陷。E;表面标志法S2棘突中点到骶角连线中点的距离为5。7—7。5CM,即可从上到下沿正线定位。F:5骨突定位法黄氏采用5骨突定位,认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处,三角形的两下角为左右骶角,在其下有两尾角与骶角呈正方形关系。因此在体表定位时这个三角形和正方形的五骨突,不管找到其中几个,都能找出穿刺点部位。J;臀纹末端与骶尾关节联合定位法肥胖及局部变异者比较成功,俯卧位时臀纹末端及骶尾关节上方1—2CM左右的凹陷处定位。5.5 穿刺技巧取左侧卧位,双下肢屈曲,以5—10ml注射器手感*作较为灵敏,在选点处垂直进针0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角标志不清晰时,免去皮肤局麻造成的肿胀,直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三区,上区易失败,中区易成功,下部易麻醉不全。若骶孔较长细而狭窄时,斜入法针尖穿过黄韧带,进入骶管的行程比垂直进针要长,穿过韧带时的落空感明显一些。在通常垂直不能刺入骶管时,亦可在常规穿刺点上下左右少许移位,一般试穿均能成功。穿刺成功四要素的标志;为(1)落空感。(2)抽无回液回血。(3)推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。(4)注药后组织无肿胀。如针头误入深部脂肪组织推药虽阻力不大,但可见皮下麻药积聚而轻微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入,注完后再回抽无液,即拔针,十分钟即可达到麻醉目的。5.6 不良反映及处理骶管麻醉属于小范围麻醉,全身影响小,一般是安全的,但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、低血压,甚至全脊麻等A。穿刺出血在不良反应中出血比较常见,有人报告穿刺一次成功而出血者占26%,我在临床没有这么多,仅约0.6%。多发生在落空感不明显,穿刺较深损伤骶管内静脉丛。特别是碰抵骶管,在前壁推进,损伤和误入血管的机率较高。对回抽有血者立即退针改向上少许移位、试穿成功、回抽无血即注药,再有血者即放弃,改用局麻。对回抽无血,注药后有症状者,不能否认因回抽而产生负压,使血管壁阻塞了针口,形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者,要边推边抽,发现有血立即停药拔针,以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全,或中毒症状。B.误入蛛网下腔引起全脊麻,是一种严重的并发症。脊髓末端一般平第二骶椎下缘,异常骶裂孔,裂口位置高,蛛网膜终室异常降低,穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。有报告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教训,本人亦成功抢救一例因骶管麻醉致全脊麻的病人。最为满意,附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。预防全脊麻措施采用穿刺点“宁低勿高”。尾骨尖向上5cm为宜,“宁直勿斜”,“垂直进针”。“宁浅勿深”,“入腔即停”。注药“宁少勿多”。注药7—8ml足够,“边推边抽”的原则进行。密切观察麻醉平面,若足大趾麻痹,活动受限,提示全脊麻的可能,作好抢救。C.腰腧麻醉致特异性反应罕见,救治不及时,后果严重。注药后出现脉缓BP0/0,昏迷H,P骤停6、小儿肛门手术骶管麻醉的镇痛问题采用静脉套管针、持续骶管麻醉用于小儿肛肠外科手术是一种理想的选择。小儿骶裂孔清楚,容易辨认,骶管腔小,硬膜菲薄,神经纤细,骶管给药容易阻滞完善,能满足无痛、松驰的要求。持续骶管可重复注药,有效降低局麻药中毒的危险。安全并发症少,特别是适用婴幼儿手术,有独到之处。小儿术后镇痛的关键找准用药剂量骶管内曲马多2MG/KG时镇痛效果,最为满意。附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。48H无需镇痛者达60%7、局部麻醉局麻具有简便易行,安全并发症少的优点,但有肛门松驰较差,注射时疼痛的缺憾.局部麻醉最常用,但不是最安全的麻醉,有中毒的潜在危险。当然还是在骶麻失败或病情需要时的重要方法之一。虽然简单易行,但也有技术和经验的问题,麻醉技巧是很重要的。肛肠科局麻多采用二点法、四点法、六点法麻醉。我体会用3点法麻醉较为合理,在6点处垂直进针,麻醉肛门N和肛尾韧带,退至皮下潜行浸润至3点到9点,再由3、9点区各浸润至11点、1点区。快速进针至深层,边退边注,2%利多卡因10ml麻醉效果即很好,达到无痛状态。对单发的血栓性外痔类小病灶,可少量麻药直接病灶部注射,即可达到麻醉无痛完成手术的效果。8、氯胺酮基础麻醉其麻醉状态与方式和传统全麻有很大区别。它选择性阻断痛觉冲动向丘脑和皮质传导,作用部位在丘脑,而不抑制整个中枢,兴奋大脑边缘叶,这种双重效应称为“分离麻醉”。可兴奋血管S心率快BP上升至200MMHG脑血流增加,颅内压升高,适用于14岁以下小儿手术。每公斤体重5MG/IM不良反应;恶心呕吐,听视幻觉,恶梦,等不愉快的感觉。9、异丙酚在肛门手术镇痛的应用异丙酚因具有起效快、维持时间短、麻醉深度易调节、停药清醒快、苏醒质量高而特别适用于肛肠外科手术,对于急度敏感和紧张的病人,及肛周脓肿的病人,尤其是伴有颅压,眼压高者。应用异丙酚静脉麻醉安全有效,不但减少患者的痛苦,而且也能提高手术质量。作用机理;不清。可能是对脂膜的非特异性作用。对中枢N元NA通道有影响,可降低脑血流量,脑代谢率,颅内压和脑耗氧量,抑制脑电活动。可引起A压下降。每支200MG/20ML,500MG/50ML不良反应;注射步位的痛疼二、平衡镇痛又称联合镇痛,或多摸式镇痛。实际上是合用多种方法处理或预防术后痛疼的措施。1、手术中的规范*作,2、必要的扩肛;3、内括约肌的切断,4、减压引流的通畅5、局部长麻的应用。通过这些措施,取的更好的治疗效果和无痛状态,减少术后的并发证的发生。三、长效镇痛的应用手术后内括肌痉挛可发生剧烈疼痛,并可因疼而发排尿障碍等,因此手术后镇痛是痔瘘围手术期的关键,亦是肛肠外科多年来为之攻关的重要课题。70年代初任氏报告了亚甲兰作肛肠术后长效止痛剂获得较好的效果,80年代又有研制出复方薄荷脑注液(泯痛尔)用于术中的麻醉和术后的止痛。其它亦有报告复方乌甲素注射液,复方汉防已注射液、祖师麻、强痛定、曲马多、乌头等作用在肛门创面部注射以达到长效止痛的目的。其机理不一,但各有利弊。1.长效镇痛的药物1.1 亚甲兰长效止痛机理有较强的亲神经性,0.2%溶液皮内、皮下注射作用于神经末稍,直接阻断了神经纤维的电传导,可逆性损害末稍神经髓质产生止痛效果,新生的髓质大约于30天才修复完毕,故起到长效无痛作用。能维持3—20余天,可防止术后痉挛性疼痛或尿储留。但约有4小时潜伏期,此期间局部亚甲兰有刺激性的灼痛反应。若与长效的局麻药布比卡因合用,则避免灼痛感。另外由于感觉神经的麻痹,部分患者可有肛门溢液溢气,甚至有溢粪之虞,造成患者的不便。有人报告该药长强穴封闭注射显效率91.2%,其原理为阻断了浅部的尾神经、深部的会阴神经和肛门神经的传导,解除了手术刺激所致的括约肌痉挛及疼痛。1.2 复方薄荷脑注射液 是一种高效、长效、低毒的新型局部止痛剂,不但有良好的局麻作用,而且可直接达到术后长期止痛的目的。止痛效果维持2—10天。局部注药有反应性短时灼痛,可直接骶管注入。1.3 本所应用布乌合剂 6ml局部注射,术后止痛达3天以上,乌头液是川乌、草乌提出的生物硷,近代医学科学研究表明,乌头的镇痛部位在中枢N系统,主要在脊髓以上N结构,为中枢性镇疼药,提高痛域作用明显,临床上用于治疗手术切口及炎症引起的痛疼有显著疗效,止痛效果好,无毒付反应。1.4 复方丹参注射液 5---10ML创面注射无痛显效率92。3%,丹参具有抗凝,抗血栓和钙拮抗作用,产生扩血管效应。从而减少了致痛物质聚集。同时在缺血再灌注治疗中,丹参能对抗氧自由基和超钙负荷的毒性,进进一步减轻疼痛。降香中的黄酮体化合物,不但有强烈的肾上腺素合成酶的抑制作用,可以抑制PC的凝聚,促进局部的血液循环防止致疼物质的局部聚集,能提高痛域。具有较好的临床镇痛作用。2、微量镇痛泵自控镇痛亦有人用硬膜外或骶管置管后分次注药,滴注法给药或用微量镇痛泵,控制持续慢速注药,或病人自控镇痛:镇痛药:吗啡5mg(曲马多100mg)、氟派利多5mg、布比10ml、N.S100ml/48h镇痛泵自控止痛法(PCA)。这种新型止痛技术用于术后镇痛,有良好的效果,但常会出现排尿困难,麻非付反应恶心呕吐,R抑制,价格较高,不易推广。四、术后综合镇痛肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈合的重要内容,亦是无痛技术中极为重要的环节。1、口服镇痛肛肠术后48小时以内主要反应之一疼痛,肛肠科医生应把病人的痛疼看作是举起一面引起医生注意的“红旗”,鼓励他们有疼就说,答应病人有疼必止,酌情给予止痛剂,甚至中枢性镇疼剂,如氨酚待因、吗啡等口服,另外,术后应用双氯酚酸纳栓塞肛止痛进行预防镇痛效果较好。2、术后不要禁食,鼓励早排便,在术后第二天即可排便。因为控便时间越长,便头越干,使术后首次排便困难,越易挣扩伤口引起痛疼或出血;排便时间增长,更易造成继发性肛缘水肿而疼痛,增加痛苦。早期排便后可用凉盐水清洗坐浴,不会增加出血,并能减轻疼痛,减少并发症的发生。3、换药时要在创面喷上地卡因溶液,使表面麻醉,然后再对创面隧道冲洗消毒,消除粪污及表面结扎的线头等异物。动作要轻柔,消毒棉棒或涂药时应从而无创区进,从创面部出,以免刺激损伤创面,引起疼痛。油纱粗细要得当,不要过多,应填入创道中,并留有空隙以便引流。4、中药熏洗对肛肠术后的止痛与创面愈合有着不可轻视的作用。特别是对术后肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著。方剂中选药应根据自己的临床经验而定,我多采用苦参、黄柏、月石、川椒、白先皮、冰片等,临床效果优尤佳。可有清热、解毒、活血,化瘀、消肿、止痛之功效,坐浴后可涂九华膏、太宁栓,肛洁净,或熊胆痔膏、湿润烧伤膏.创面氦氖激光照射.。亦可用针灸、理疗等措施镇痛和促进创面愈合。总之,肛门手术中术后的镇痛是多方位、多领域的,肛肠医生只要在临床工作中细心体验,注意探索,都是能够在术中术后做到无痛*作,让患者在整个治疗、康复过程中变痛苦为痛快 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